SEDES

Municipio

Establecimiento

Teléfono

Nombre del caso

Edad

Fecha de nacimiento

Nombre del padre o madre

Investigado por

Nombre

Cargo

Fecha

Relación con el paciente

Vacuna administrada en el Establecimiento o brigada

Fecha/Hora

Fecha de inicio de los síntomas (signos)

Reporte

Fecha/Hora

Descripción de los signos y sintomas y tratamiento administrado

Marque la condición del paciente según corresponda

Produjo discapacidad

Fecha

Enfermedad que amenaza la vida

Cual?

Falleció

Fecha

Ninguna de las anteriores

Anote datos de vacunación

Anote cualquier otra vacuna aplicada en las 4 semanas previas a la anterior lista y a la vacuna cuestionada

Se hicieron pruebas de laboratorio

Si No

Cuales

El paciente tiene antecedentes de alergia, convulciones, defectos congénitos diagnósticados, otros

Si No

Cuál? Detalle

Reporto este evento previamente

Si No

a quien?

donde

Clasificación final del caso

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