NOTIFICACION DE SOSPECHA DE FALLAS TERAPÉUTICAS Y FALLAS FARMACÉUTICAS

NOMBRE GENÉRICO

PAIS DE ORIGEN

NOMBRE COMERCIAL

N° REGISTRO SANITARIO

CONCENTRACIÓN

COLOR

CÓDIGO

OLOR

FORMA FARMACÉUTICA

SABOR

LABORATORIO FABRICANTE

VOLUMEN

FECHA DE EXPIRACIÓN

CONTAMINACIÓN

N° LOTE(S)

DESIGNACIÓN

PRESENTACIÓN

OTROS (Especifique)

INDICACIÓN

DOSIS

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

COMENTARIO DE LA INEFICIENCIA DEL MEDICAMENTO

OBSERVACIONES

INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR

NOMBRES Y APELLIDOS

PROFESIÓN

ESTABLECIMIENTO

LUGAR

DEPARTAMENTO

Correo de Notificador

Télefono