Nombre Institución/Empresa:

Nombre de Paciente:

Historia Clinica:

Ubicación Paciente (Dirección):

Teléfono:

Zona:

Edad:

Sexo:

Masculino Femenino

Peso(kg):

Talla(mts):

Médico Tratante:

Especialidad:

Embarazo:

No Si Desconoce

Lactancia:

No Si Desconoce

CARACTERISTICAS DEL EVENTO ADVERSO

Fecha Evento Adverso:

Inicio del evento adverso con relación a la administración de el (los) medicamentos sospechoso(s):

Inmediata:

Dentro de:

Tiempo

Minutos Horas Dias Semanas Meses

EFECTOS DESCRITOS

Efectos Cardiovasculares

Bradicardia

Hipertensión

Palpitaciones

Efectos Respiratorios

Broncoespasmo

Congestión nasal

Depresión respiratoria

Tos

Efectos SNIC

Alucinaciones

Ansiedad

Cefalea

Desorientación

Fatiga

Hiperactividad

Hipertermia

Inconciencia

Insomnio

Irritabilidad

Neurótico

Parestesia

Sedación

Temblor

Tinitus

Vértigo

Efectos Gastrointestinales

Nauseas

Vómitos

Dolor abdominal

Diarrea

Sequedad bucal

Sialorrea

Molestias epigástricas

Constipación

Melena

Efectos Dermatologicos

Erupción cútanea

Prurito

Rash

Alopecia

Irritación cútanea

Miscelaneos

Alteración de libido

Mastalgia

Dismenorrea

Amenorrea

Edema facial

Dolor generalizado

Artralgia

Hematomas

Hemorragias

Alteracion de los sentidos

Alteración de la visión

Alteración de la audición

Acteración del gusto

Transtornos Urinarios

Hematuria

Dificultad urinaria

Polaquiuria

Otros sintomas

Agregar solo en caso de tuberculosis

Procedencia:

Establecimiento de salud:

Fecha inicio de Tratamiento:

Forma de Tuberculosis:

TBP BAAR (+) TBP BAAR (-) TB EXTRAPULMONAR

MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)

MEDICAMENTO(S) CONCOMITANTE(S)

FACTORES QUE PUEDEN PREDISPONERSE A UNA REACIÓN ADVERSA

ANTECENTENTES DE ALERGIAS EN GENERAL

No No sabe Si

IDENTIFIQUE

ANTECENTENTES DE ALERGIAS A MEDICAMENTOS

No No sabe Si

IDENTIFIQUE

ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN PREVIA A

ANTECENTENTES DE ALERGIAS EN GENERAL

No No sabe Si

IDENTIFIQUE

MEDICAMENTO CONCOMINANTE

No No sabe Si

IDENTIFIQUE

OTRAS CONDICIONES

ALTERACIÓN HEPÁTICA

No No sabe Si

IDENTIFIQUE

ALTERACIÓN RENAL

No No sabe Si

IDENTIFIQUE

CONSUMO ALCOHOL

No No sabe Si

IDENTIFIQUE CANTIDAD

CONSUMO DE TABACO

No No sabe Si

N° cigarrillos/dia:

N° cigarrillos/semana:

OTRAS CONDICIONES FISIOLÓGICAS Y/O PATOLÓGICAS RELEVANTES:

SEGUIMIENTO FECHA:

Suspendió tratamiento con medicamento sospechoso

Riesgo Viral

Requirió Tratamiento de la RAM

Malformación

Requirió Hospitalización

Muerte

SEGUIMIENTO:

Fecha:

Recuperado Completamente Recuperado con secuelas No recuperado aun Desconocido

CAUSALIDAD

No clasificada Improbable Condicional Posible Probable Definida

OBSERVACIONES

Datos del Notificador

Nombre:

Teléfono de contacto:

Relación con el paciente:

Departamento:

Correo de Notificador