Datos del Paciente.

Nombre de Paciente:

Edad

Sexo

Masculino Femenino

Peso

Talla

Embarazo

Si No

Tiempo

Historia clinica

INFORMACION SOBRE LA REACCION ADVERSA

Fecha de inicio

Fecha final

DESCRIPCION DE LA REACCION ADVERSA

MEDICAMENTOS SOSPECHOSOS O CONCOMITANTES

CONDICIONES FISIOLOGICAS Y/O PATOLOGIAS RELEVANTES (hipertención, diabetes, asma):

Efecto de suspensión y reexposición

Suspendio tratamiento con med. sospechoso

Si No

Mejoro con la suspensión

Si No

Hubo reexposición al medicamento sospechoso

Si No

Aparición de la RAM nuevamente luego de la reexposición

Si No

Severidad de la reacción adversa

Requirio tratamiento la RAM

Si No

Requirio Hospitalización

Si No

Prolongo Hospitalización

Si No

Amenaza para la vida

Si No

Malformación congenita

Si No

Discapacidad o secuela

Si No

Muerte

Si No

Desenlace de la RAM

Recuperado

Si No

Recuperado con secuela

Si No

En recuperación

Si No

No recuperado

Si No

Mortal

Si No

Desconocido

Si No

OBSERVACIONES ADICIONALES

Datos del Notificador

Fecha del reporte

Nombre completo

Establecimiento (Donde detecta la RAM)

Teléfono de contacto

Dirección

Correo electronico

Municipio

Ciudad